Les modalités de remboursement

Les échanges informatiques

Nous réalisons des échanges informatiques avec les régimes obligatoires : Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM), MSA, RSI…

Ces échanges facilitent vos démarches :

• Vous n’avez plus à nous envoyer vos décomptes. Ils nous sont transmis automatiquement par votre régime obligatoire.
• Vous n’avez plus à attendre de recevoir votre décompte pour être remboursé de vos frais de santé.

Ces échanges informatiques vous permettent donc de percevoir vos remboursements beaucoup plus rapidement, sans aucune intervention de votre part.

Pour bénéficier de ce service, adressez-nous la photocopie de votre attestation d’assurance maladie en cours de validité, délivrée avec la carte Vitale et mentionnant vos coordonnées actuelles, ainsi que celle de chacun de vos ayants droit possédant leur propre numéro de Sécurité sociale.

Dès la mise en place de ce service, vos décomptes comporteront la mention « Ce remboursement a été transmis à votre organisme complémentaire ». Cette mention signifie que votre régime obligatoire nous transmet directement vos décomptes. Vous n’avez plus à nous les adresser.

Pensez à vérifier la présence de cette mention sur chacun des décomptes que vous recevez.

Si elle n’y apparait plus, c’est que les échanges informatiques ont été interrompus. Signalez-le nous et adressez-nous la photocopie de votre attestation d’assurance maladie en cours de validité, délivrée avec la carte Vitale et mentionnant vos coordonnées actuelles afin que nous puissions réinitialiser ces échanges.

Adressez-nous également votre décompte afin que nous puissions procéder au remboursement de vos frais de santé

Visualisez un exemple de décompte de remboursement.

Les justificatifs

Nous prenons uniquement en charge les actes figurant dans la nomenclature de la Sécurité sociale et qui sont remboursés par la Sécurité sociale, à l’exception de spécificités mentionnées dans votre contrat.

Pour les actes courants (consultations, pharmacie, actes simples sans dépassement d’honoraires), aucun justificatif ne vous sera demandé sauf exceptionnellement.

En revanche, pour les soins dentaires, les prothèses dentaires, les équipements optiques, les actes avec dépassements d’honoraires, vous devez nous adresser par courrier les factures détaillées pour être remboursé de vos frais de santé.

Dans tous les cas, les frais de santé vous seront remboursés selon les garanties prévues par votre contrat.

Si vous ne bénéficiez pas des échanges informatiques avec votre régime obligatoire, adressez-nous les originaux de vos décomptes accompagnés des documents justificatifs propres à chaque frais de santé.

* Si vous bénéficiez des échanges informatiques avec votre régime obligatoire (CPAM, MSA, RSI…), celui-ci nous transmet directement vos décomptes. Vous n’avez pas à nous les faire parvenir.

Consultez la notice d'information de votre contrat Santé pour connaitre vos garanties en détails.

Pour la médecine courante, adressez-nous :

• l’original du décompte de votre régime obligatoire (*).

Pour la médecine douce, adressez-nous :

• l’original de la facture acquittée.

Pour la prévention, adressez-nous :

• pour les vaccins non pris en charge par la Sécurité sociale et prescrits par un médecin : la prescription médicale et l’original de la facture ;
• pour une consultation prescrite par un médecin, chez un diététicien pour un enfant de moins de 12 ans : la prescription médicale et l’original de la facture ;
• pour le dépistage de l’hépatite B : l’original du décompte de votre régime obligatoire (*) ;
• pour le détartrage sus et sous gingival : l’original du décompte de votre régime obligatoire* ;
• pour le test de dépistage des virus impliqués dans le cancer du col de l’utérus : l’original de la facture acquittée.

Pour les frais de transport, adressez-nous :

• l’original du décompte de votre régime obligatoire (*).

Pour le dentaire, adressez-nous :

• l’original du décompte de votre régime obligatoire (*) ;
• la facture de votre chirurgien dentiste précisant les travaux effectués, le numéro de chaque dent traitée, le montant de chaque acte et les actes hors nomenclature éventuels.

Pour l’optique, adressez-nous :

• l’original du décompte de votre régime obligatoire (*) ;
• la facture de votre opticien précisant le prix de la monture et de chaque verre ; 
• la photocopie de la prescription médicale ;
• pour les lentilles de contact non prises en charge par la Sécurité sociale, la copie de la prescription médicale datant de moins de deux ans et la facture détaillant la marque, le type et le nom du fabricant.

Pour l’appareillage auditif, adressez-nous :

• l’original du décompte de votre régime obligatoire (*) ;
• la facture détaillée de l’appareillage auditif.

Pour les prothèses autres que dentaires et auditives (pansements, béquilles, prothèses mammaires, capillaires…), adressez-nous :

• l’original du décompte de votre régime obligatoire (*) ;
• la facture détaillant la nature de la prothèse, ses références et son prix.

Pour l’hospitalisation, adressez-nous :

• votre demande de prise en charge hospitalière (vous n’aurez aucune avance de frais à effectuer) ;

Si vous avez réglé des frais :

• le bordereau d'hospitalisation destiné à l’assurance maladie complémentaire ;
• l’original de la facture acquittée ;
• l’avis des sommes à payer, accompagné de l’attestation de paiement ;
• dans tous les cas, les notes de dépassement d’honoraires.

Pour la maternité, adressez-nous :

• l’original de l’extrait d’acte de naissance daté et signé ;
• dans le cadre d’un accouchement chirurgical, l’original de la facture acquittée ;
• le bordereau d'hospitalisation ;
• un bulletin individuel d’adhésion pour l’inscription de votre enfant en qualité d’ayant droit (rapprochez-vous de votre service du personnel).

Pour les frais pharmaceutiques, adressez-nous :

• l’original du décompte de votre régime obligatoire (*) ;
• la facture délivrée par votre pharmacien ;
• si vous bénéficiez du tiers payant, vous ne faites aucune avance de frais et n’avez aucun document à nous adresser.

Pour les actes de spécialité pratiqués par les auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes…), adressez-nous :

• la facture délivrée.

Pour les cures thermales, adressez-nous :

• l’original du décompte de votre régime obligatoire (*) ;
• les factures.

Vous trouverez également le détail des différents justificatifs à nous adresser dans la rubrique Vos démarches, selon les soins.

* Si vous bénéficiez des échanges informatiques avec votre régime obligatoire (CPAM, MSA, RSI…), celui-ci nous transmet directement vos décomptes. Vous n’avez pas à nous les faire parvenir.

Le tiers payant et l'attestation

Si votre contrat le prévoit, vous pouvez bénéficier du tiers payant. Ce service vous dispense de toute avance de frais auprès des professionnels de santé. Le régime obligatoire et/ou le régime complémentaire règle directement les frais au professionnel de santé.

Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre attestation de tiers payant santé :

• chez les pharmaciens, les laboratoires, les radiologues, avec les auxiliaires de santé et dans les centres de santé lorsqu’ils ont signés la convention proposée par SP Santé ;
• chez les chirurgiens dentistes, les opticiens et les audioprothésistes partenaires ;
• pour une hospitalisation lorsqu’une demande de prise en charge a été faite.

Si vous réglez la part complémentaire ou d'éventuels dépassements d'honoraires, adressez-nous l'original des factures acquittées.

Vous réglerez uniquement les frais éventuels qui ne sont pas pris en charge par votre contrat d’assurances santé.

Sur votre attestation de tiers payant santé, vous trouverez les numéros utiles de votre complémentaire santé, et en particulier, celui du centre de prestations.

Pour toute question sur les remboursements ou les prises en charge hospitalières, contactez-nous.

Le tiers payant fonctionne uniquement :

• si le professionnel de santé auquel vous faites appel a accepté cette procédure ;
• et si le régime obligatoire a signé avec ce professionnel de santé, une convention de tiers payant.

L’attestation de tiers payant santé vous permet de bénéficier du tiers payant pour les spécialités médicales précisées.

Chaque assuré possédant son propre numéro de Sécurité sociale reçoit une attestation de tiers payant santé.

Visualisez une attestation de tiers payant santé.